Türkiye için sağlık sistemi - 1

İki hafta önce “TTB Külliyatı”, geçen hafta “Herkese” başlıklı yazılarımdan sonra, bugün TTB Külliyatı’na dayalı olarak, Türkiye için nasıl bir sağlık sistemi önerdiğimi(zi) iki bölüm olarak paylaşacağım. Kişisel kütüphanemde ilk elden ulaşabildiğim, matbaa baskısı olarak yer alan ve TTB Külliyatı için tarihsel olarak da önemsediğim yayınların çok az bir bölümüne kaynakçada yer verebildim. Küçük bir ayrıcalığı “Toplum ve Hekim Dergisi” için yaptım. Basılı olan tüm sayılarına web sayfasından da ulaşabildiğimiz için erişim adresini paylaştım. Ayrıca, TTB’nin son yıllardaki yayınlarına TTB web sayfasından ulaşılabildiği için kaynakçada yer vermedim.

Başlarken, sağlık sisteminin amacının ne olması gerektiği üzerinde duracağım. Yanı sıra, amaca ulaşılabilmesi için sağlık hizmetleri öncesinde toplumsal ve kişisel düzeyde herkese ve herkes için sağlanması gereken yaşam koşullarını da ana başlıklarıyla tanımlamaya çalışacağım.

Amacımız ne olmalı?

Bunca paylaşım sonrasında beklendiği gibi amaç, sağlıklı bir toplum hedefi olmalıdır. Başka bir ifadeyle, amaç, ülkede var olan her türlü olanağın insanın-toplumun yararına kullanıldığında bu olanaklarla ulaşılabilecek sağlıklı toplum düzeyine ulaşabilmektir. Bebek ve çocukların pisi pisine ölmediği, doğumda beklenen yaşam süresinin benzer olanaklara sahip ülkelerin gerisinde kalmadığı, suyla bulaşan, aşıyla önlenebilen hastalıkların görülmediği, hasta olanların tedavisinin yapılabildiği bir yaşamı sağlamak olabilir ana amaç. Tabii ki bu olanaklar, Türkiye’de insanların yaşadıkları bölgeye, ait oldukları sınıfa ve katmana, cinsiyete, etnik kökene, inanca, mesleğe vb. göre aralarında herhangi bir farklılık, eşitsizlik yaratmayacak bir biçimde herkes için ve herkese bir elin parmakları gibi eşit olarak sağlanmalı. Kentte ya da kırda yaşamak, İzmir’de, Hakkari’de, Ordu’da ya da Mersin’de vb. yaşamak, zengin ya da yoksul olmak bu olanaklardan herhangi birisine ulaşabilmeyi, kullanabilmeyi engellememeli.

Sağlık hizmetlerinden de önce

Biliyoruz ki bu amaca ulaşabilmek için Türkiye’de yaşamakta olan herkese yönelik olarak sağlık hizmetlerinden önce ülke genelinde sağlanması gereken koşullar var. Bunlardan ilki, bugünlerde neredeyse hemen herkesin gündeminde olan ve gerçekleşebilmesi için önemli bir kapı aralığında olduğumuz “düşük yoğunluklu savaşın”, “ülke içi çatışmaların” sona erdirilmesi ve barışın sağlanması. Bunun yanında, öncelikle ifade özgürlüğü olmak üzere, kişisel ve toplumsal düzeydeki bütün evrensel özgürlüklerin sağlanması, yaşanabilmesi gerekiyor. Bu iki olmazsa olmazın beraberinde eşitlik, demokrasi ve adaletin amasız, fakatsız haliyle tesis edilmiş olması da gerekli.

Unutmadan, yukarıda sıralanan beş koşulun hayata geçirilmesi ve ek olarak sağlık hizmetlerinin sağlanması da sağlıklı bir toplum için yeterli değil. Sağlıklı bir toplum için, bu beş toplumsal koşulun yanı sıra, ülkenin hangi köşesinde yaşıyorsa yaşasın, “kim” olursa olsun herkese temiz içme ve kullanma suyu, yeterli ve dengeli beslenme, sağlıklı konut, eğitim vb. pozitif yurttaşlık haklarının en azından asgari düzeyde sağlanması gerekiyor. Bununla birlikte, son bir ekle tamamlayalım; sağlık hizmetlerinin öncelikle götürülmesi, sunulması gereken grup hastalar değil; henüz hasta olmayanlar, “sağlıklı” kişilerdir.

Sistem-sağlık sistemi nedir?

Belirlenmiş bir amaca ulaşabilmek için bir bütün oluşturacak biçimde karşılıklı olarak birbirine bağlı öğelerin tümü “sistem” olarak tanımlanabilir. Sağlık sistemi ise sağlık hizmeti sunmak için bir bütün oluşturacak şekilde birbirine bağlı öğeler bütünüdür. Birbirinden farklı gruplamalar olsa da bugün için muradımızı en uygun biçimde ifade edebilmek için sağlık sistemini dört ana öğe üzerinden ele alacağız. Bu ana öğelerin alt öğelerinin, onların da alt öğelerinin varlığı göz önüne alındığında, bazı kaynaklarda yer verildiği gibi 100’ü geçen alt bileşeni sıralamak mümkün.

Bu yazıda Türkiye için sağlık sistemi önerisi, dört ana bileşen üzerinden; finansman, örgütlenme-yönetim, hizmet sunumu ve emek gücü olarak; ele alınacaktır. Her bir başlık için paylaşılan öneriler kısa da olsa gerekçeleriyle birlikte ele alınacaktır.

Finansman, neden merkezi yönetim bütçesinden karşılanmalıdır?

Günümüzde, neredeyse dünyanın tamamında kapitalist üretim ilişkileri egemenliğini koruyor. İçinde olduğumuz kapitalist sistem dikkate alındığında da toplumun büyük çoğunluğunun sömürü oranını artırmadan, ödemekte oldukları vergiler dışında doğrudan ya da dolaylı olarak harcama yapmadan, sağlık hizmetlerine ulaşabilmesinin tek seçeneği finansmanın merkezi yönetim bütçesinden (genel bütçeden) karşılanması olarak görülmektedir. Bu durum, sağlık sigorta primi, katılım payları, ilave ücretler vb. ödemelerinin olmadığı, “parasız” sağlık hizmeti ile sağlanabilir. Finansmanın merkezi yönetim bütçesinden karşılanması sağlık hizmetlerinin toplumsal bölüşümün yaşayabilmek için çalışmak zorunda olanlar lehine yeniden düzenlendiği bir alan olmasını sağlar. Gelir düzeyi her ne olursa olsun, gereksinimi olan sağlık hizmetlerine ulaşabilmesi, kullanabilmesi için herhangi bir mali engelle karşılaşmaz. Bu tercihle, toplumun bütün üyelerinin gelir düzeyi ve mülkiyet sahipliğinden bağımsız olarak gereksinimi olan sağlık hizmetine, doğrudan para ödemeden ulaşabilmesi sağlanabilir.

Nasıl bir merkezi yönetim bütçesi?

Doğal olarak merkezi yönetim bütçesi gelir kaynaklarının zenginden çok, yoksuldan az alınan, rantın, faizin, mülkiyetin ve gelirin vergilendirildiği bir sistemle oluşturulması gerekir. Katma değer vergisi, özel tüketim vergisi vb. zenginleri değil özellikle toplumun büyük çoğunluğunu ikinci bir defa vergilendirmeyi hedefleyen dolaylı vergiler kaldırılmalıdır. Merkezi yönetim bütçesi, Türkiye gayrisafi milli gelirinin en az yüzde 40-50’sini kapsamalıdır. Böylece, ülke kaynaklarının toplumsal denetiminin önündeki engeller azaltılmış olacaktır. Merkezi yönetim bütçesinin yüzde 15 ve daha fazlası sağlık hizmetleri için ayrılmalıdır.

Finansman ve hizmet sunumunda tek bir kamu kurumu yetkilendirilmelidir

Sağlık hizmeti sunan birimlerle finansmanı sağlayan/düzenleyen birimlerin birbirinden ayrılması kaynak israfı yaratmakta, sağlık hizmetlerinin meta olarak düşünülmesine ve ele alınmasına neden olmaktadır. Sistemin etkililiği ve etkinliğini artırma iddiasıyla başlatılan böyle bir uygulama (indirekt-dolaylı sistem), SGK örneğinde de yaşanarak görüldüğü gibi yeni binalar, araç gereçler, personel vb. nedeniyle sağlık hizmetlerinin maliyetini artırmaktadır. Yanı sıra, sağlık hizmetlerinin düzenlenmesiyle ilgili kararlar hemen her zaman finansman kuruluna devredildiğinden, sağlık hizmeti sunumuna yönelik olarak alınan kararlar tıbbi değil hemen büyük çoğunlukla mali gerekçelere dayanmaktadır. Her iki temel sorunun önüne geçebilmek için sağlık hizmetlerinin finansmanında “direkt sistem” uygulanmalıdır. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanıyla tek bir kamu kurumu yetkilendirilmelidir. Sağlık sigorta primi toplamaya dayalı genel sağlık sigortası sistemi ile bunun uygulayıcısı SGK’nin bu sistemdeki yetki ve rolü iptal edilmelidir.

Gelecek hafta, Türkiye için sağlık sistemi önerisine kaldığımız yerden, örgütlenme-yönetim, hizmet sunumu ve emek gücü bileşenleriyle devam edeceğiz.

Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu'nun bianet'te yayımlanan tüm yazılarını görmek için tıklayın. (OH/TY)