hükümetin ele geçiremediği için sayılarını çoğaltmayı düşündüğü meslek odalarından birisi olan türk tabipleri birliği'nin büyük kongresi yapıldı. seçilen yeni kurullara gelecek dönemde başarılar diliyorum. büyük kongrede doğal olarak sağlıkta dönüşüm programı ve sonuçları da değerlendirildi.
özellikle birinci basamak sağlık hizmetleri konusunda benim de yararlandığım sürekli ve düzenli olarak bilimsel kaynaklar sunan bir halk sağlığı uzmanı hekim var: dr. deniz akgün. halen isparta-burdur tabip odası pratisyen hekimlik Komisyonu'nun gönüllü üyelerinden birisi.
dr. deniz akgün ttb büyük kongresi sırasında "birinci basamak sağlık hizmetlerinde durum" başlıklı bir sunum yapmış. videosunu izlediğim sunumda çok önemli ve doğru şeyler söylediğini gördüm.
onun özet olarak anlatmaya çalıştığını yazımın başında söyleyeyim:
"sağlıkta dönüşüm programı temel sağlık hizmetlerinde iyileşmeyi sağlamıyor!"
aile hekimliğinin amacı ne?
sağlıkta dönüşümün en önemli ayaklarından birisi olan aile hekimliği uygulaması aslında "sağlığı koruma ve geliştirmeyi" de hedefleyerek sağlık ocakları sisteminin yerine ikame edilmişti.
ülkenin her tarafında bu modelin uygulamaya konulmasından sonra gelinen nokta, bu modelin hedeflediği toplumun bütününün "tam iyilik hali"ni sağlamak yerine sanki bir hastanenin acil servisi gibi tanı tedavi hizmetlerinden başka bir şey yapmadığı noktasında.
üstelik bunun da bir aile hekimine kayıtlı herkese yönelik olmadığını, daha yüksek başvuru ücretini ödeyemeyen ve bu kurumlarda yapılacak tetkik masraflarını göze alamadığı için ikinci-üçüncü basamak sağlık kurumlarına başvuramayanlarla sınırlı olduğunu görüyoruz.
temel sağlık hizmeti ne?
dr. deniz akgün sunumunda önce bir sağlık hizmet modelinde temel alınması gereken birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımını ortaya koyuyor ve bunun kanıtlanmış yararlarını şöyle sıralıyor:
1. öncelikli ve gereksinim duyulan hizmetlere daha çok ulaşabilirlik, 2. nitelikli sağlık hizmeti, 3. koruyucu sağlığa verilen önem, 4. sağlık sorunlarının (hastalıkların değil) erken tanı ve tedavisi, 5. basamaklar arasında işbirliği ve olumlu etkileşim, 6. gereksiz ve potansiyel olarak zararlı olan uzman hizmetini azaltmak (eser, e, 2007). bu yaklaşımın sağladığı sağlık hizmetinin; hastalık temelinde değil kişi temelinde, her gerektiğinde koruyucu ve sağaltıcı hizmeti bir arada sunacak şekilde kapsayıcı, bütüncül ve sürekli olmasını da öngördüğünü söylüyor. (eser, e. 2007)
1978 tarihli alma-ata bildirgesi'ne de atıf yapan dr. akgün "temel sağlık hizmetlerinin bir toplumdaki birey ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımları ile ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama karşılığında onlara götürülen esas sağlık hizmeti" olduğunu sözlerine ekliyor. buna göre işleyen bir ulusal sağlık sisteminin, "insanların yaşadığı ve çalıştığı yerlerin mümkün olduğu kadar yakınına götürülmüş, bireylerin, ailelerin ve toplumun ilk başvuru yeri olan, sağlık hizmeti zincirinin birinci halkasına" dayalı olması gerektiğini belirtiyor.
bu yaklaşıma göre sağlık herkes için bir hak olarak görülmeli, ilgili sektörlerin işbirliğiyle yürütülmeli, toplum tabanlı yaygın sağlık örgütlenmesiyle sunulmalı, kişiler sağlık hizmetlerinin alıcısı-kullanıcısı değil, katılımcısı olmalıdır. (anke hemmerling, 2008)
hizmeti kullanmayanların sayısı
dr. deniz akgün ardından türkiye'de birinci basamak sağlık hizmetlerinin ne durumda olduğuna dair bazı çarpıcı veriler sunuyor. onun sunduğu göstergelerden birisi "15 yaş üzeri nüfusun pratisyen hekim / aile hekiminden hizmet alma durumu". hizmeti örgütleyen sağlık bakanlığı'nın bu konuda sunduğu yeterli veri olmaması nedeniyle olmalı tüik'in 2010'verilerini kaynak almış:
buna göre son bir yıl içinde kırsal alanda yaşayan vatandaşların yüzde 53,6'sı, kentsel alanda yaşayanların yüzde 49'u (ortalama yüzde 51) birinci basamağın sunduğu hizmetten yararlanmış. bunun anlamı ise şu: "türkiye nüfusunun yarısı birinci basamak sağlık kurumlarıyla bağlantı halinde değil."
bilindiği üzere birinci basamak sağlık kurumlarına yalnız hastalıkların tanısı tedavisi için başvurulmaz. asıl olan sağlığın korunması, geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesiyle ilgili çalışmalardır.
çok belli ki buradaki başvurular asıl olarak "tanı ve tedavi" için yapılan başvuruları önceliyor. bunu genel eğilim olarak kabul edersek ülke insanının sağlık hizmeti kullanma/yararlanma alışkanlıklarıyla ilgili başka verileri dikkâte almamız gerekir. bu bağlamda önemli bir veriyi bizzat sağlık bakanı sıkça dile getirmektedir. buna göre ülkemizde tanı tedavi amacıyla tüm sağlık kurumlarına yapılan başvuru sayısının (hasta muayenesi) yılda kişi başına "8"in üzerindedir. hal böyleyken birinci basamağın bu amaçla bile nüfusun yarısının başvurmadığı bir yer olması birinci basamak modeli olarak aile hekimliğinin hal-i pür melalini gösteren sağlam bir kanıt haline gelmektedir.
bu verinin ardından sunulan veriler ise daha da vahim: buna göre son bir yıldan daha önceki dönemlerde birinci basamaktan yararlananların oranları kırsala alanda yüzde 31,4'e, kentsel alanda ise yüzde 34,2 (ortalama yüzde 33,3) olmuş. aynı soruya "bu kurumlara hiç başvurmadım" diye yanıt verenlerin oranı ise ortalama olarak yüzde 15,7 (kır: yüzde 15, kent: yüzde 16). bunun anlamı da her altı kişiden birisinin birinci basamakla, aile hekimiyle herhangi bir ilişkisinin olmadığı.
yaşlılar, gebeler, lohusalar?
yaşı gereği daha fazla hizmet gereksinimi olan 65 yaş üzeri nüfusun bu kurumlarla ilişkisi de bu sayfadaki tabloda görüleceği üzere yine nüfusun tamamını kapsamıyor. 65-74 yaş arasında olanların ortalama olarak yüzde 65,9'u, 75 yaş üzerinde olanların ise yüzde 62,7'si son bir yıl içinde pratisyen hekim / aile hekiminden hizmet almışlar. bu kesimde de hiçbir zaman bu kurumlara/hekimlere başvurmayanların oranı yüzde 9-12 arasında değişiyor. bu da her 9-10 yaşlıdan birisinin birinci basamakla herhangi bir ilgisinin olmadığını gösteriyor. (tüik, 2010).
akgün'e göre bağışıklama(aşılama) oranları kırda ve kentte yüzde 100'e ulaşmazken, birinci basamakta yapılması gereken gebe izlemleri bakımından değerlendirmeye dayanak olarak izmir'de gerçekleştirilen bir çalışma sunuluyor. buna göre hastanelere başvuran gebelerin yüzde 31'i gebeliklerinin ilk üç ayı içinde aile hekimlerine kayıt yaptırmamış. bu anneler aynı dönemde öncelikle devlet hastanelerine başvurmuşlar. (durusoy ve ark. 2011) yeni doğum yapmış annelerin (lohusa) izlemleri konusunda yapılan çalışmalarda da düzce'de yüzde 73'ünün, adıyaman'da ise yüzde 83,3'ünün aile hekimleri tarafından izlenmediği saptanmış. (nesanır, 2008, çatak, 2008)
bu verilerin anlamı kentsel bölgelerde birinci basamak sağlık hizmetlerinin yerini "hastane" hizmetleri almıştır. kırsal alanda ise nüfusun en az yarısı ancak zorunlu durumlarda ve kentlerdeki tanı tedavi kurumlarına başvurarak gereksindikleri hizmetlere ulaşmaktadır.
sık görülen hastalıklar, okul çalışan sağlığı
bir başka çalışmada "son dört yılda diyabet hastalığının yüzde 7'den 13'e, yüksek tansiyonun da yüzde 3'ten 7'ye çıktığı" belirtilmektedir. bu ise, toplumu tehdit eden ve sık görülen hastalıkların önlenmesi için birinci basamakta yerine getirilmesi gereken koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin etkin biçimde sunulmadığını göstermektedir.
yine birinci basamakta sunulması gereken "okul - öğrenci sağlığı" hizmetlerinin "organize ve nitelikli bir şekilde yürütülmediği" 2. ulusal okul sağlığı sempozyumu'nda ortaya konulmuştur. benzer biçimde 17-18 Mayıs 2012'de adana'da yapılan "1. tarım sağlığı ve güvenliği sempozyumu"nda "türkiye'de her dört kişiden biri tarımda istihdam edilmektedir ve tarım sektörü hastalık ve ölümlerin en çok görüldüğü, en tehlikeli iş kollarından biridir. göçebe mevsimlik tarım işçilerine yönelik erişilebilir sağlık hizmeti modeli geliştirilmelidir" saptaması yapılmıştır.
diğer yandan yeni iş kanununda "iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri"nin birinci basamak sağlık hizmetleriyle entegre edilmediği görülmektedir. bunların hepsi birinci basamağın yaşamın her anında bu hizmetlerin yetersizliğini ve etkisizliğini gösteren somut dayanaklardır.
dr. deniz akgün bu sunumunun sonunda "seçici değil, kapsayıcı temel sağlık hizmetlerinin, müşteri memnuniyetinin değil, toplum katılımının, sağlık hizmetlerini piyasaya bırakılmasının değil, hizmeti üstlenen bir sağlık bakanlığı'nın" olması gerektiğini söylüyor ki, aslında hak temelli sağlık hizmet yaklaşımı da bunları gerektirir.
onun söylemediği bir noktayı da ben ekleyeyim:
"bunların olmadığı yerde bireylerin ve onun oluşturduğu toplumun bütününün 'tam iyilik hali' içinde olduğu söylenemeyeceği gibi, neredeyse beş-altı kat daha büyüyen sağlık harcamaları ile de uluslararası sağlık tekellerine ve onların yerli işbirlikçilerine yalnızca 'sermaye' aktarımı yapılmış olur." bu seçim hepimizin!
* mustafa sütlaş, 19 temmuz 2012